Cartilage
La prise en charge des lésions cartilagineuses constitue une part importante des pathologies que nous prenons en charge.
La prise en charge peut être médicale, rhumatologique, ou chirurgicale.
Il faut distinguer 2 types de lésions cartilagineuses :
- Les lésions dégénératives (d’usure)
- Les lésions focales du sujet jeune, le plus souvent traumatiques
Lésions dégénératives
Les lésions dégénératives sont des lésions cartilagineuses diffuses « d’usure ».
On parle d’arthrose en cas de lésions cartilagineuses évoluées.
Elles nécessitent généralement une première ligne de traitement médical.
Différentes solutions sont disponibles :
- Physiothérapie (rééducation)
- Traitement antalgique oral
- Prise en charge podologique pour la réalisation de semelles adaptées
- Infiltrations : cortisonées, visco-supplémentation (acide hyaluronique) ou facteurs de croissance (PRP)
Ce n’est qu’en cas d’échec de ces différents traitements qu’une option chirurgicale peut se discuter.
Selon la sévérité des lésions, le traitement peut être conservateur (ostéotomie) ou non-conservateur.
Dans ce dernier cas, la réalisation d’une arthroplastie (prothèse) uni-compartimentale ou totale est indiquée, en fonction de la sévérité des lésions cartilagineuses et d’éventuelles lésions ligamentaires associées.
Lésions cartilagineuses focales du sujet jeune
Les lésions cartilagineuses du sujet jeune sont, dans la plupart des cas, des lésions focales, très localisées.
Il peut s’agir de lésions ostéochondrales d’origine traumatique ou de lésions liées à une ostéochondrite, c’est-à-dire une anomalie au niveau des zones de croissance de l’os et du cartilage.
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d’échec du traitement médical.
La méthode chirurgicale proposée dépend de l’origine de la pathologie et de la taille de la lésion cartilagineuse.
Un bilan radiographique standard complété d’une IRM et/ou arthro-TDM seront demandés pour réaliser une cartographie détaillée de la zone lésée.
Lésions ostéochondrales
Le type de traitement proposé dépend de la taille de la lésion
- Lésion < 2 cm2
Deux options sont majoritairement proposées dans les lésions de cette taille :
- Microfracture : Technique historique (Steadman 1994).
L’objectif est de stimuler les cellules souches mésenchymateuses par perforations
de l’os sous chondral. Un saignement est ainsi créé dans la lésion, réalisant un comblement et se dédifférenciant en 6-8 semaines pour devenir du fibrocartilage.
- Mosaïcplastie : il s’agit d’un comblement d’une perte de substance par une autogreffe ostéo-cartilagineuse. Un plot (ou plusieurs), est prélevé sur une partie saine du genou pour être utilisé comme greffe. Une chirurgie par arthroscopie est possible pour les lésions de petite taille.
- Lésions de 2 à 4 cm2
- Mosaïcplastie : elle reste une option pour les lésions de cette surface. La chirurgie est généralement réalisée à ciel ouvert pour les pertes de substance importante.
- Microfracture améliorée par AMIC® (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis) : la méthode AMIC® associe la technique des microfractures et l’application d’une matrice bicouche de collagène porcin sur la lésion.
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La technique des microfractures permet la migration des cellules progénitrices mésenchymateuses (cellules souches) de l’os sous-chondral vers la lésion.
Le caillot fibrineux qui en résulte est alors stabilisé par la matrice qui recouvre la lésion. Cette charpente naturelle protège le caillot sanguin et stimule la différenciation des cellules afin de former un tissu cartilagineux de réparation.
- Lésions > 4 cm2
- Microfracture améliorée par AMIC® (Autologous Matrix-Induced Chondrogenesis) : cf.
- Culture de chondrocytes autologues : il s’agit d’un processus long et coûteux en 3 phases :
- Débridement de la lésion sous arthroscopie + prélèvement de chondrocytes en zone saine
- Mise en culture du prélèvement pour 3 à 6 semaines +/- intégration sur une matrice
- Implantation de la matrice à ciel ouvert OU injection sous un patch suturé
Le coût de cette procédure et les résultats publiés disparates ne permettent pas de proposer cette intervention en pratique courante.
- Allogreffe fraîche : prélevé sur un donneur. Le problème est la très faible disponibilité de ce type de greffe, ce qui rend cette pratique très peu utilisée de manière courante en Europe.
Deux cas particuliers :
- En cas de désaxation importante de votre genou, un geste osseux de type ostéotomie pourra être proposé.
- En cas de lésion concomitante d’un ligament, un geste de reconstruction ligamentaire sera associé au traitement du cartilage
Lésions de type ostéochondrite
L’ostéochondrite est une anomalie au niveau des zones de croissance de l’os et du cartilage.
Au niveau du genou, la zone d’ostéochondrite se trouve majoritairement au niveau du condyle fémoral et peut entraîner une gêne importante.
En fonction de la sévérité de la lésion et de sa stabilité, 4 stades sont décrits, suivant la classification de Bedouelle.
Les stades 1 et 2 correspondent à une lésion stable.
Les stades 3 et 4 correspondent à une lésion instable et nécessitent une stabilisation chirurgicale.
Le traitement proposé dépend du stade de de la lésion.
Stade 1 : surveillance
Stade 2 : surveillance ou perforations transchondrales sous arthroscopie
Stade 3 : fixation simple par vis OU fixation « PLUS » associée à 2 plots de mosaïcplastie en cas de lésions larges
Stade 4 : ablation simple et débridement OU mosaïcplastie
Suites opératoires
En l’absence de geste associé, la prise en charge chirurgicale se fait généralement en ambulatoire ou sur 24 heures d’hospitalisation.
Des soins locaux classiques seront à réaliser jusqu’à cicatrisation cutanée complète.
La reprise d’appui complet est autorisée 4 à 6 semaines après la chirurgie.
Une rééducation peut cependant être débutée dès le retour à domicile pour drainage et récupération des amplitudes articulaires.
Un contrôle clinique et radiographique est prévu à 6 semaines avec votre chirurgien.
La reprise des activités sportives se fait entre 3 et 6 mois post-opératoire mais dépend de la taille de la lésion et du geste réalisé.
